Boutique — Basket Club de Gondreville

Le participant

Une fiche par enfant. Pour inscrire un frère ou une sœur, recommencez après celle-ci — la même commande peut en contenir plusieurs.

Prénom * Nom * Date de naissance * Taille du t-shirt * Le t-shirt du stage est offert. Les centimètres sont la taille de l'enfant, pas celle du vêtement — mesurez-le contre un mur plutôt que de deviner. La commande part avant le stage, d'où la question maintenant. Club actuel — facultatif

Représentant légal

La personne que le club contacte pendant le stage. Tous les champs sont nécessaires.

Prénom * Nom * Téléphone portable * Email * Adresse * Complément — facultatif Code postal * Ville *

Deuxième représentant légal

Facultatif, mais fortement conseillé : c'est la personne appelée si la première ne répond pas. Si vous la renseignez, les quatre champs sont nécessaires.

Prénom Nom Téléphone portable Email

Droit à l'image

Le club publie des photos de stage sur le site, les réseaux sociaux et parfois dans la presse locale.

J'autoriseLes photos et vidéos où mon enfant apparaît peuvent être diffusées sur les supports du BCG : site bcgondreville.fr, réseaux sociaux, presse locale, plaquette partenaires. Je n'autorise pasMon enfant sera écarté des photos et vidéos de groupe, y compris la photo de fin de stage.

Questionnaire de santé

C'est le questionnaire officiel du Code du sport (annexe II-23). Vous répondez chez vous, vous gardez vos réponses : le club ne les reçoit pas et ne les conserve nulle part. Il a seulement besoin de savoir si un certificat médical est nécessaire.

Lire les questions

Faire du sport : c'est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T'a-t-il examiné(e) pour te conseiller ? Ce questionnaire n'est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses.

Depuis l'année dernière

Es-tu allé(e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
As-tu été opéré(e) ?
As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé(e) sans te souvenir de ce qui s'était passé ?
As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé(e) à interrompre un moment une séance de sport ?
As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?

Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)

Te sens-tu très fatigué(e) ?
As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?
Te sens-tu triste ou inquiet(e) ?
Pleures-tu plus souvent ?
Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure ?

Aujourd'hui

Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?

Questions aux parents ou au représentant légal

Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau ?
Êtes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?
Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant ?

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions, il faut consulter un médecin, qui examinera l'enfant et verra avec vous quel sport lui convient.

Aucune réponse « oui »Rien à signaler : aucun certificat médical n'est demandé. Au moins une réponse « oui »Un certificat médical de non-contre-indication à la pratique du basket sera à remettre avant le premier jour. L'inscription reste valable en attendant.

Autorisations du représentant légal

Soins et urgences * J'autorise l'encadrement à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions d'urgence rendues nécessaires par son état, y compris son transport vers un établissement de soins. Je serai prévenu(e) sans délai. Vaccinations * J'atteste que les vaccinations obligatoires de mon enfant (notamment DTP) sont à jour. À signaler à l'encadrement — facultatif Lu uniquement par les encadrants du stage et le bureau. N'écrivez que ce qui est utile sur le terrain.

Signature

Je certifie * être le représentant légal de cet enfant, être habilité à signer les autorisations ci-dessus en son nom, et déclarer des informations exactes. Cette case vaut signature : elle enregistre votre nom, la date et l'heure.

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